CNDH emite recomendación a la SEMAR por muerte de paciente en hospital Naval
Por no aceptar la propuesta de conciliación formulada por la inadecuada atención médica proporcionada a un paciente del Centro Médico Naval de la Ciudad de México, quien posteriormente falleció, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 181/2024 a la Secretaría de Marina (SEMAR).
La CNDH acreditó la inadecuada atención en agravio de una persona derechohabiente del Instituto de Seguridad Social para las Fuerza Armadas Mexicanas, quien, derivado de dos procedimientos quirúrgicos y su permanencia de más de 52 días en cama, presentó formación de úlceras por presión (escaras) y falleció el 19 de diciembre de 2019, deceso que se acreditó a una enfermedad terminal.
La Comisión acreditó que el personal médico encargado de atender a la víctima no realizó acciones inmediatas para corregir el derrame en la cementación de cuerpos vertebrales a nivel lumbar, a pesar de los signos de alarma que presentó.
Si bien el derrame era un riesgo inherente a la cirugía, se esperó cinco semanas antes de solicitar una interconsulta con la especialidad de Neurocirugía.
Durante ese tiempo no se valoró de manera integral el riesgo que presentaba la víctima de padecer úlceras por presión, como tampoco se implementó un Protocolo de cuidados paliativos, no advirtiendo indicadores de calidad asistencial, razón por la cual no se aplicaron las medidas preventivas necesarias para evitar su aparición.
Al acreditarse omisiones por parte del personal de salud naval, la Comisión Nacional formuló una propuesta de conciliación a esa autoridad; sin embargo, al no reconocer ésta su responsabilidad y realizar las medidas de reparación integral del daño propuestas, la CNDH emitió la Recomendación que da cuenta de las violaciones a los derechos humanos de la víctima.
El documento especifica que, si bien su fallecimiento se debió a un padecimiento terminal, una atención diligente requería la provisión de los cuidados paliativos necesarios, suficientes y oportunos, así como el manejo adecuado de heridas, aunque estos no cambiarían su pronóstico médico, sí hubiesen mejorado su calidad de vida y evitado el sufrimiento innecesario de la víctima y su familia.
Por estos hechos, la CNDH recomendó a la SEMAR colaborar con la inscripción de las víctimas en el Registro Nacional correspondiente y proceder a la inmediata reparación integral del daño.
También se le recomendó dar seguimiento a la carpeta de investigación iniciada en la Fiscalía General de la República (FGR), a fin de que se investigue y determine la responsabilidad penal que corresponda; impartir un curso de capacitación sobre cuidados paliativos como parte integral del derecho humano a la protección a la salud; y brindar formación especializada en materia de derechos humanos a las personas servidoras públicas.
