Diagnóstico inadecuado y violencia obstétrica causaron dos muertes en hospitales del ISSSTE; CNDH emitió recomendaciones
La falta de atención médica adecuada provocó el fallecimiento de un menor en una Unidad de Terapia Intensiva del ISSSTE y un dignóstico inadecuado y violencia obstétrica causaron que una mujer perdiera a su hijo y sufriera extirpación de la matriz, luego de ser atendida en tres hospitales del Instituto de Seguridad y Servicios Sociales para los Trabajadores del Estado.
Por ambos hechos, la Comisión Nacional de Derechos Humanos emitió este jueves dos recomendaciones.
El primer caso se trata de un menor que ingresó a la Unidad de Terapia Intensiva del Centro Médico Nacional 20 de Noviembre (CMN 20 de Noviembre) en la Ciudad de México el 3 de mayo de 2023 con tos y accesos respiratorios breves, sin cianosis ni vómitos. Posteriormente, presentó un pico febril de 38.2°C, se encontraba decaído y con desaturación de oxígeno. La falta de un diagnóstico oportuno afectó negativamente su evolución clínica, lo que derivó en el deterioro de su salud y su posterior fallecimiento por choque séptico.
Al investigar la queja presentada el 10 de mayo de 2023, la CNDH concluyó que se vulneraron los derechos humanos a la protección de la salud y la vida, así como el interés superior de la niñez y el derecho humano de acceso a la información en materia de salud.
Esto debido a que la atención brindada al menor fue inadecuada e inoportuna debido a diversas omisiones, como: falta de estudios diagnósticos y tratamiento oportunos; así como procedimientos médicos, lo que afectó negativamente su evolución clínica.
Por lo anterior, la CNDH emitió la Recomendación 007/2025 al ISSSTE, en la que demanda la inscripción de la víctima en el Registro Nacional de Víctimas, además de proceder a reparar de manera integral el daño causado a los familiares.
La reparación incluye otorgarles la compensación correspondiente y brindarles atención psicológica y tanatológica; así como colaborar con el Órgano Interno de Control Específico en el proceso y seguimiento de la investigación para determinar responsabilidades.
Mujer pierde a su hijo y matriz por violencia obstétrica
El segundo caso se trata de una mujer que recibió atención médica inadecuada en tres hospitales de la Ciudad de México: Centro de Medicina Familiar de Azcapotzalco (CMF Azcapotzalco), Clínica de Especialidades “Dr. Alberto Pisanty Ovadía” (CE Miguel Hidalgo) y Hospital General Tacuba (HG Tacuba).
La negligencia médica derivó que perdiera al producto de la gestación y sufriera extirpación de la matriz. Todos los hospitales pertenecen al ISSSTE.
La atención inadecuada comenzó cuando la víctima acudió a varias citas al CMF Azcapotzalco entre abril y julio de 2023, sin que el personal médico que la atendió elaborara su historia clínica, identificara factores de riesgo y realizara revisión física dirigida, entre otras omisiones.
Posteriormente asistió a consulta al CE Miguel Hidalgo en agosto de ese año, donde otra persona médica incurrió en las mismas fallas.
Ingresó al HG Tacuba para revisión el 2 de septiembre de 2023 y la dieron de alta ese mismo día. Al día siguiente ingresó y le informaron que había perdido el producto de la gestación y, debido a complicaciones, la sometieron a una histerectomía.
La opinión médica especializada de personal de la CNDH documentó que en el HG Tacuba, el personal médico no revisó en detalle el estado del feto ni solicitó estudios clínicos para verificar el bienestar fetal.
Estas omisiones, sumadas a que en los otros hospitales del ISSSTE no se llevó un control prenatal completo y adecuado, condicionaron la muerte fetal, pues el carecer de múltiples datos clínicos generó un inoportuno diagnóstico y que no se investigara una probable insuficiencia placentaria, importantes para la conservación de la vitalidad del producto de la gestación.
Además, la inadecuada atención médica afectó en la víctima la posibilidad de un nuevo embarazo y de decidir el número de hijas e hijos que deseaba tener, lo que vulneró su derecho a la libertad y autonomía reproductiva; aunado a lo anterior, en los tres hospitales no hubo supervisión institucional de los procedimientos aplicables, ni de que las constancias que obran en los expedientes clínicos contaran con la formalidad necesaria.
Por ello, a través de la Recomendación 17/2025, la CNDH solicitó al ISSSTE que proceda a la reparación integral del daño causado a la víctima directa y tres indirectas, en la cual se incluya la medida de compensación y atención psicológica, psiquiátrica y/o tanatológica.
